健康保険の整骨院調査を無視したらどうなる？社労士解説

こんにちは。

もりおか社会保険労務士事務所、社会保険労務士の川熊です。

健康保険の整骨院調査を無視したら、すぐに必ず全額自己負担になるとは限りません。

しかし、放置を続けると、保険者から督促が届いたり、受領委任払いが認められず、結果として施術費の全額負担や償還払いへの変更につながる可能性があります。

整骨院や接骨院に通ったあと、健康保険組合や協会けんぽから調査書、受診照会、回答書が届くと、任意のアンケートのように感じる方もいます。

実際によくある相談ですが、この書類は保険請求の適正性を確認するための大切な照会です。

特に注意したいのは、整骨院で健康保険が使える範囲は、一般の方が思っているよりも限定されているという点です。

肩こりや慢性的な腰痛のように、日常的な不調として受けた施術が、後から保険適用の対象外と判断されることもあります。

この記事では、整骨院の健康保険調査を無視した場合に起こり得る流れ、全額負担になるケース、調査書の書き方、期限を過ぎた場合の対応まで、従業員や被保険者の立場でわかりやすく解説します。

• 整骨院の受診照会を無視した場合の影響
• 健康保険で整骨院にかかれる症状の範囲
• 調査書や回答書の正しい書き方
• 期限を過ぎた場合に取るべき対応

健康保険の整骨院調査を無視したら

まずは、健康保険の整骨院調査を無視したら何が起こるのかを整理します。

大切なのは、調査書が届いた時点で慌てることではなく、なぜ届いたのか、回答しないとどのような不利益があるのかを理解して、正確に対応することです。

整骨院の調査は、保険者が嫌がらせで送っているものではありません。

健康保険からお金を支払う以上、保険者には請求内容が適正かどうかを確認する役割があります。

その確認に本人の回答が必要になるため、受診照会が送られてくるわけです。

整骨院の受診照会とは

整骨院の受診照会とは、健康保険組合や協会けんぽなどの保険者が、整骨院や接骨院で受けた施術について、健康保険の対象として適切かどうかを確認するために送る書類です。

名称は保険者によって少し異なり、調査書、照会書、回答書、受診内容確認書、受診状況確認書などと呼ばれることがあります。

この書類が届くと、初めて見る方はかなり戸惑うと思います。

病院に行った後にこのような照会が届くことはあまり多くありませんので、整骨院だけ特別に疑われているように感じる方もいます。

しかし、整骨院の健康保険請求は、通常の医療機関とは仕組みが異なります。

整骨院で健康保険を使った場合、患者本人は窓口で原則として自己負担分だけを支払い、残りの保険負担分は整骨院側が保険者へ請求します。

この仕組みを受領委任払いといいます。

患者から見ると、病院と同じように健康保険証や資格確認書を出して、窓口で2割または3割を支払うだけに見えるかもしれません。

しかし制度上は、患者が本来受け取る療養費を、整骨院が代わりに受け取るという構造になっています。

そのため、保険者は後から、施術日、施術部位、負傷原因、他の医療機関との重複受診の有無、療養費支給申請書への署名の有無などを確認することがあります。

これは不正を疑われているというより、 保険給付として支払ってよい内容かを確認するための通常の審査 と考えるとわかりやすいです。

実務上よくあるのは、本人は「腰が痛かったから整骨院に行っただけ」という感覚でも、保険者側は「その腰の痛みが、健康保険の対象となる外傷性の負傷なのか」を確認したいというケースです。

ここに認識のズレが起きやすいです。

社労士として相談を受ける場面でも、「これは会社に知られるものですか」「無視していたらどうなりますか」という質問はあります。

基本的には、まず本人が書類を確認し、必要であれば整骨院や保険者に確認しながら、事実に沿って回答することが大切です。

調査書が届く主な理由

整骨院の調査書が届く主な理由は、健康保険が使える施術かどうかを確認するためです。

整骨院で健康保険が使えるのは、一般的には急性または亜急性の外傷性の負傷とされ、骨折、脱臼、打撲、捻挫、挫傷などが中心です。

骨折や脱臼については、応急手当を除き、医師の同意が必要になるのが原則です。

一方で、慢性的な肩こり、疲労回復目的のマッサージ、スポーツ後の単なる筋肉疲労、長期間改善が見られない慢性症状などは、健康保険の対象外となる可能性があります。

ここが、実務上とても迷いやすいポイントです。

本人としては痛みがあるから通っているわけですが、健康保険上は、痛みがあることだけで保険適用になるわけではありません。

たとえば、本人としては腰が痛くて整骨院に行っただけでも、保険上は、いつ、どこで、どのように痛めたのかという負傷原因が重要になります。

単に「昔から腰痛がある」「肩こりがつらい」「疲れがたまっている」という内容だと、健康保険の対象として認められにくくなることがあります。

また、保険者が確認したいのは症状だけではありません。

整骨院から請求されている施術日数が本人の通院実態と合っているか、施術部位が本人の認識と一致しているか、同じ部位について病院や別の整骨院にも通っていないか、といった点も確認されます。

これは重複請求や誤請求を防ぐ意味でも重要です。

健康保険の対象となる施術の範囲については、厚生労働省も柔道整復師の施術に係る療養費として案内しています。

制度の一次情報を確認したい場合は、 厚生労働省「柔道整復師の施術に係る療養費」 を確認してください。

調査書は、整骨院に通った人全員に届くわけではありません。

保険者が確認を必要と判断した場合に送られるため、数か月前の受診について後から届くこともあります。

だからこそ、届いたときに「もう覚えていない」と放置するのではなく、整骨院の記録も確認しながら対応することが大事です。

回答しない場合の督促の流れ

整骨院の受診照会を無視した場合、一般的にはすぐに最終処分のような扱いになるのではなく、段階的に督促や再照会が行われることがあります。

最初に調査書が届き、回答期限までに返送しないと、再送付や督促文書が届く流れです。

ただし、「督促が来るなら、それまで放置してもよい」という意味ではありません。

保険者は、整骨院からの請求に対して支払いを判断する必要があります。

本人から回答がない状態では、施術内容が適正かどうかを確認できません。

その結果、整骨院への支払いが保留されたり、請求が返戻されたり、場合によっては本人に対して追加確認が行われる可能性があります。

一般的な流れとしては、最初に受診照会書や調査書が送られます。

期限までに回答がない場合、再送付や督促が行われます。

それでも回答がない場合、保険者から償還払いへの変更に関する注意喚起が行われることがあります。

さらに改善されなければ、受領委任払いではなく、患者本人がいったん全額を支払ってから保険者へ請求する償還払いに変更される可能性があります。

もちろん、実際の運用は保険者によって異なります。

健康保険組合、協会けんぽ、国民健康保険などで文書の名称や流れが違うこともあります。

しかし、共通しているのは、 本人が回答しないと保険者が確認できない という点です。

放置した場合に起こり得る流れ

• 最初の調査書や照会書が届く
• 回答期限を過ぎる
• 督促や再送付が行われる
• 保険者から整骨院へ請求内容の確認が入る
• 保険給付が保留または否認される可能性が出る
• 償還払いへの変更が検討される
• 整骨院から本人へ差額請求が行われる可能性がある

社労士の実務でも、従業員が自宅に届いた書類を会社に関係ないものだと思って放置していた、というケースはあります。

特に健康保険組合から直接本人宛に届く書類は、会社の担当者が把握していないこともあるため、本人の対応が重要になります。

もし、すでに期限を過ぎている場合でも、そこで諦める必要はありません。

まずは書類を確認し、整骨院に連絡したうえで、できるだけ早く正確に回答することが大切です。

遅れたことを隠すよりも、今から対応する方がよほど実務的です。

保険調査で全額負担になる場合

整骨院の保険調査で全額負担になる可能性があるのは、調査の結果、健康保険の対象外と判断された場合です。

たとえば、慢性的な肩こりや腰痛、疲労回復目的の施術、負傷原因がはっきりしない施術、同じ部位について医療機関と整骨院を重複して利用しているようなケースでは、保険適用が否認されることがあります。

また、調査書に回答しないこと自体もリスクになります。

保険者が事実確認できないため、保険負担分を支払えないと判断される可能性があるからです。

この場合、整骨院側に保険者からの支払いが入らず、後日、整骨院から患者に差額分の請求が行われることがあります。

一般的に、窓口で3割負担だった方は、残りの7割が保険負担として処理されます。

しかし、健康保険が認められない場合は、その保険負担分も含めて自己負担になる可能性があります。

金額は施術内容や回数によって変わるため一概には言えませんが、通院回数が多いほど負担は大きくなります。

ここで注意したいのは、本人が「窓口で保険証を出して支払ったから、もう終わった」と思っていても、保険者の審査は後から行われるという点です。

整骨院では一旦、保険扱いとして処理されていても、後日の確認で対象外と判断されることがあります。

また、整骨院側に悪意がなくても、本人の説明があいまいだったり、施術の目的が慢性症状の緩和だったりすると、保険者の判断と食い違うことがあります。

整骨院での保険使用は、病院の受診よりも本人の説明が重要になる場面があるため、調査書の回答は軽く見ない方がよいです。

協会けんぽでも、整骨院や接骨院を受診した場合でも、治療費を全額または一部自己負担することがある旨を案内しています。

一次情報を確認したい場合は、全国健康保険協会の案内である 全国健康保険協会「柔道整復師のかかり方」 を確認するとよいです。

なお、最終的にいくら請求されるか、どの範囲が保険対象外になるかは個別事情によって異なります。

費用に関する判断は、保険者、整骨院、施術内容、通院回数によって変わりますので、断定せずに確認することが大切です。

償還払いに変更されるリスク

整骨院の健康保険調査を無視した場合に特に注意したいのが、受領委任払いから償還払いへ変更されるリスクです。

受領委任払いでは、患者は窓口で自己負担分だけを支払い、残りは整骨院が保険者へ請求します。

一方、償還払いでは、患者がいったん全額を支払い、その後に自分で保険者へ療養費を請求する流れになります。

この違いは、患者側の負担感としてかなり大きいです。

受領委任払いであれば、窓口で支払うのは通常、自己負担割合に応じた金額です。

しかし償還払いになると、まず10割相当を窓口で支払う必要が出てきます。

その後、申請書類を整えて保険者へ請求し、審査で認められた範囲について支給を受けることになります。

厚生労働省の取扱いでは、施術の必要性を個別に確認する必要があると合理的に認められる患者について、保険者が受領委任の取扱いを中止し、償還払いに変更できる仕組みがあります。

受診照会に回答しないことは、この判断材料の一つになり得ます。

償還払いに変更されると、単に支払い方法が変わるだけではありません。

本人が療養費の申請手続きを行う必要があり、領収書、施術内容がわかる書類、申請書などを整える負担が生じます。

さらに、後で請求すれば必ず戻るというものではなく、保険対象として認められる範囲で支給されるかどうかが審査されます。

実務的に見ると、償還払いへの変更は、保険者が「このまま受領委任払いで処理するには確認が必要」と判断している状態です。

つまり、受診照会にきちんと回答していれば避けられた可能性のある手続き負担が、本人側に発生するということです。

償還払いになると何が変わるか

この点は、令和4年6月以降の実務で特に意識されるようになった部分です。

制度や様式は改正されることがあるため、最新の取扱いを確認したい場合は、公式情報を確認することが重要です。

保険者から償還払いに関する注意喚起や変更通知が届いた場合は、放置せず、まず通知文の内容を確認してください。

そのうえで、整骨院に連絡し、過去の受診内容や請求内容を確認します。

必要に応じて保険者にも連絡し、どの回答が不足しているのか、今から回答できるのかを確認するとよいです。

健康保険の整骨院調査を無視したらの対処

ここからは、健康保険の整骨院調査を無視したらどう動けばよいのか、実際の対処法を説明します。

ポイントは、本人が勝手に記憶だけで書くのではなく、整骨院の記録を確認しながら、事実に沿って回答することです。

特に、期限を過ぎている場合や、負傷原因をはっきり覚えていない場合は、焦って適当に書かないことが大切です。

遅れても、正確な内容で返送する方が実務上は重要です。

調査書の正しい書き方

調査書の正しい書き方で最も大切なのは、事実に基づいて、できるだけ具体的に記入することです。

多くの調査書では、施術日、施術部位、負傷の原因、他の医療機関で同じ部位の治療を受けているか、療養費支給申請書への署名確認などが問われます。

負傷原因については、単に「腰痛」「肩が痛い」と書くだけでは不十分な場合があります。

健康保険の対象になるかどうかは、いつ、どこで、どのように負傷したのかが重要だからです。

たとえば、荷物を持ち上げた際に腰をひねった、階段で足首をひねった、スポーツ中にふくらはぎを痛めたなど、できる範囲で具体的に書くことが望ましいです。

ただし、記憶が曖昧な部分を無理に断定する必要はありません。

わからないことを想像で書くと、後で整骨院の記録や保険者の確認内容と食い違うおそれがあります。

迷う場合は、まず整骨院に連絡し、施術録や通院記録を確認してもらいましょう。

実務上、よくないのは「たぶんこうだったと思う」と曖昧なまま断定的に書いてしまうことです。

たとえば、実際には慢性的な腰痛で通っていたのに、保険が使えなくなるのが不安で「仕事中に急に痛めた」と書いてしまうようなケースです。

これは事実と違う内容になりますし、後から説明がつかなくなる可能性があります。

調査書を書くときは、まず手元の資料を整理してください。

整骨院の領収書、診察券、予約履歴、スマートフォンのカレンダー、家計簿アプリ、交通系ICカードの履歴などが参考になることがあります。

数か月前の受診だと記憶だけでは限界がありますので、客観的に確認できるものを使うのがよいです。

記入前に確認したい項目

• 調査対象になっている整骨院名
• 照会されている施術年月
• 実際に通院した日
• 施術を受けた部位
• 痛めた原因や状況
• 同じ部位で病院や別の整骨院に通ったか
• 療養費支給申請書の内容を確認して署名したか

また、療養費支給申請書に署名したかどうかを確認する欄がある場合は、自分が署名した内容と実際の施術内容に違いがないかを確認してください。

署名欄を白紙のまま預ける、内容を確認せずに署名する、といった対応は避けるべきです。

整骨院に確認して書く方法

調査書が届いたら、まず通院した整骨院に連絡し、健康保険組合や協会けんぽから受診照会が届いたことを伝えます。

そのうえで、施術日、施術部位、負傷原因、請求内容について、整骨院の記録を確認してもらいます。

ここで大切なのは、整骨院に回答を丸投げするのではなく、本人が自分の受診内容を確認するという姿勢です。

記入内容について施術所に確認すること自体は問題ありません。

一方で、回答する主体はあくまで被保険者本人です。

実務上は、次のような流れで進めると整理しやすいです。

• 届いた調査書の回答期限を確認する
• 整骨院へ連絡し、受診照会が届いたことを伝える
• 施術日、部位、負傷原因を記録と照合する
• 本人が内容を確認したうえで回答書に記入する
• 記入後、期限内または速やかに保険者へ返送する

特に数か月前の受診について照会が届いた場合、本人の記憶だけでは通院日や部位を正確に思い出せないことがあります。

このような場合に整骨院の記録を確認することは、むしろ正確な回答につながります。

整骨院側も、保険者からの照会に対応する必要があるため、本人から連絡があれば説明してくれることが多いです。

ただし、整骨院に確認するときは、「どう書けば保険が通りますか」という聞き方は避けた方がよいです。

そうではなく、「実際の施術日を確認したい」「どの部位で請求されているか確認したい」「負傷原因として何を伝えていたか確認したい」という形で、事実確認として聞くのが適切です。

また、同じ部位で整形外科にも通っていた場合や、仕事中・通勤中のけがが関係している場合は、健康保険ではなく労災保険の問題になることがあります。

仕事中のけがと健康保険の関係で迷う場合は、当事務所サイト内の 労災から健康保険への切り替え手続きと注意点 も参考になります。

従業員の方から会社へ相談があった場合、会社の担当者としては、本人に整骨院と保険者へ確認してもらうことが基本です。

会社が勝手に本人の受診内容を詳しく聞き出す必要はありませんが、労災の可能性がある場合は、業務上の負傷かどうかを確認する必要があります。

整骨院に書いてもらうのは危険

整骨院の調査書を整骨院に書いてもらえばよい、と考える方もいます。

しかし、これは注意が必要です。

調査書は、保険者が被保険者本人に対して、実際にどのような施術を受けたのかを確認するための書類です。

そのため、本人が記入するのが原則です。

もちろん、施術内容を整骨院に確認することは問題ありません。

むしろ、正確に回答するためには、整骨院の記録と照合することが有効です。

ただし、本人が内容を確認しないまま整骨院に記入を任せると、本人の認識と記載内容がずれる可能性があります。

特に避けたいのは、実際には慢性的な肩こりや疲労回復目的だったにもかかわらず、急性の負傷であるかのように記載することです。

このような虚偽記載は、不正請求と評価されるおそれがあります。

被保険者本人だけでなく、整骨院側にも問題が及ぶ可能性があります。

たとえば、本人は「昔から肩こりがひどくて通っていた」と認識しているのに、回答書では「転倒して肩を痛めた」と書かれているような場合、後で説明がつかなくなります。

保険者が追加確認を行ったときに、本人の説明と書面の内容が食い違えば、かえって疑義が深まることがあります。

また、整骨院に代筆してもらった場合でも、最終的に本人名義で返送する以上、内容について本人が無関係とは言いにくいです。

本人が内容を確認し、事実と合っていることを確認したうえで提出する必要があります。

危険な対応例

• 白紙の調査書を整骨院に預ける
• 内容を確認せずに整骨院の指示どおり記入する
• 慢性症状を急性外傷のように書く
• 通っていない日を通院したことにする
• 施術を受けていない部位を記入する

社労士として相談を受ける場合も、私はまず、書類の内容、実際の負傷状況、整骨院での説明内容を整理します。

健康保険の対象になるかどうかは、単に痛みがあるかではなく、保険制度上の要件に合っているかで判断されるためです。

もし、整骨院側から「こちらで書いておきます」と言われた場合でも、必ず内容を確認してください。

本人の記憶と違う部分がある場合は、そのまま提出せず、整骨院に確認したうえで、必要に応じて保険者にも相談することをおすすめします。

期限を過ぎた場合の対応

調査書の期限を過ぎてしまった場合でも、まずは落ち着いて、すぐに対応することが大切です。

期限を1日でも過ぎたら直ちに全額自己負担になる、というものではないことが多いです。

ただし、放置期間が長くなるほど、督促、再照会、償還払いへの変更、保険給付の否認といったリスクが高まります。

期限後に気づいた場合は、まず書類に記載されている保険者の連絡先を確認してください。

そして、可能であれば保険者に連絡し、期限を過ぎたがこれから回答してよいかを確認します。

同時に、整骨院にも連絡し、施術内容や通院記録を確認したうえで、速やかに返送します。

ここで焦って、記憶だけで不正確な内容を書いて送るのは避けた方がよいです。

期限内に出すことも大切ですが、保険者が審査に使う書類である以上、内容の正確性はさらに重要です。

期限を過ぎている場合に、保険者へ電話するのが気まずいと感じる方もいると思います。

しかし、実務上は、放置したままにするよりも、本人から連絡して対応意思を示す方がよいです。

「書類に気づくのが遅れたため、これから回答したい」と伝えれば、返送方法や注意点を案内してもらえることがあります。

なお、すでに督促状や償還払いに関する注意喚起通知が届いている場合は、より早めの対応が必要です。

この段階では、保険者が不回答を問題視している可能性があります。

通知文に記載されている期限、問い合わせ先、対象となる施術年月を確認し、整骨院にも同じ内容を共有してください。

期限後にやること

• 調査書の対象期間と回答期限を確認する
• 保険者の問い合わせ先へ連絡する
• 通院した整骨院へ連絡する
• 施術日、部位、負傷原因を確認する
• 本人が事実に基づいて回答書を作成する
• 返送方法を確認して速やかに送る

会社員の方の場合、書類は自宅に届くことが多いため、会社が期限切れに気づけないこともあります。

健康保険組合から会社経由で連絡が来る場合もありますが、まずは本人が動くことが重要です。

また、保険者に連絡する際は、感情的に反論するよりも、事実確認を進める姿勢が大切です。

「なぜ調査が来たのか」「今から何を提出すればよいのか」「整骨院に確認すべき内容は何か」を確認すると、次に取るべき行動が見えやすくなります。

保険が使えなくなるケース

整骨院で保険が使えなくなるケースとして代表的なのは、そもそも健康保険の対象外となる施術を受けていた場合です。

慢性的な肩こり、単なる疲労回復、慰安目的のマッサージ、病気からくる痛み、症状改善が見られない長期施術などは、健康保険の対象外と判断されることがあります。

また、同じ部位について病院と整骨院を並行して受診している場合や、複数の整骨院をはしごしている場合も注意が必要です。

保険者から見ると、同じ負傷について重複して請求されていないか、施術の必要性があるかを確認する必要が出てきます。

さらに、受診照会に回答しない、回答内容に不自然な点が多い、整骨院の請求内容と本人の回答が大きく異なる、といった場合も、保険給付の審査で問題になる可能性があります。

整骨院で保険が使えないケースは、本人に悪気がなくても起こります。

たとえば、「整骨院で保険証を出せたから大丈夫」と思っていたが、実際には慢性症状の施術だったというケースです。

また、整骨院側の説明を本人が十分に理解していないまま、健康保険を使って通院していることもあります。

特に注意したいのは、長期間にわたって同じ症状で通い続けている場合です。

最初は急性の捻挫や打撲だったとしても、症状の改善が見られないまま長期化している場合、保険者から施術の必要性を確認されやすくなります。

漫然とした長期施術は、保険適用の面で疑義が生じやすいです。

健康保険証や資格確認書に記載されている保険者名称を確認したい場合は、当事務所サイト内の 健康保険証の名称とは何かを解説した記事 も参考にしてください。

調査書の差出人が協会けんぽなのか、健康保険組合なのかを把握することは、問い合わせ先を確認するうえでも役立ちます。

迷う場合は、調査書の内容、実際の負傷状況、通院記録を整理したうえで、保険者や専門家に相談してください。

特に労災が関係する可能性がある場合や、すでに差額請求が来ている場合は、早めに確認した方がよいです。

健康保険の整骨院調査を無視したら返送する

健康保険の整骨院調査を無視したら、まず行うべきことは、今からでも調査書を確認し、正確に記入して返送することです。

すでに期限を過ぎていても、放置を続けるより、保険者や整骨院に確認しながら速やかに対応する方が現実的です。

整骨院の受診照会は、任意のアンケートではなく、保険者が療養費の支払いを判断するための重要な確認です。

回答しない状態が続くと、督促、保険給付の否認、全額自己負担、償還払いへの変更といった不利益につながる可能性があります。

一方で、調査書が届いたこと自体を過度に怖がる必要はありません。

実際に保険対象となる負傷で整骨院に通い、施術日や負傷原因を正確に説明できるのであれば、事実に沿って回答すればよいのです。

問題は、わからないまま放置すること、整骨院に丸投げすること、事実と違う内容を書くことです。

対応の優先順位としては、まず書類の差出人を確認します。

協会けんぽなのか、健康保険組合なのか、市区町村の国民健康保険なのかによって問い合わせ先が変わります。

次に、対象となっている整骨院名、施術年月、回答期限を確認します。

そのうえで、通院した整骨院に連絡し、施術日や部位、負傷原因を確認してください。

本人が記入する際は、保険者に都合のよい内容を書く必要はありません。

必要なのは、事実に合った内容を書くことです。

健康保険の対象外になる可能性がある内容だったとしても、事実と違うことを書くべきではありません。

保険制度は、正確な申告を前提に成り立っています。

最終確認チェックリスト

• 調査書の差出人を確認した
• 対象となる整骨院と施術年月を確認した
• 回答期限を確認した
• 整骨院に連絡して施術記録を確認した
• 負傷原因を事実に基づいて整理した
• 病院や別の整骨院との重複受診を確認した
• 本人が内容を確認して記入した
• 保険者へ速やかに返送した

制度の詳細や様式、取扱いは改正されることがあります。

費用負担や償還払いへの変更は個別事情によって判断が分かれるため、正確な情報は公式サイトをご確認ください。

また、具体的な対応や最終的な判断は専門家にご相談ください。

社労士としての実務感覚でいえば、整骨院の調査書は、放置したときに問題が大きくなりやすい書類です。

逆に、届いた段階で内容を確認し、整骨院と保険者に必要な確認をして返送すれば、必要以上に不安になるものではありません。

あなたの手元に調査書があるなら、まずは開封して、対象期間と回答期限を確認するところから始めてください。