傷病手当金申請書の書き方｜記入例と提出時の注意点を整理

こんにちは。

もりおか社会保険労務士事務所、社会保険労務士の川熊です。

この記事では、初めて傷病手当金を申請する方に向けて、協会けんぽの傷病手当金支給申請書を例に、1ページ目から4ページ目まで誰が何を書くのかを順番に解説します。

特に迷いやすいのが、申請期間をいつから書くのか、事業主や医師にはどのページを依頼するのか、退職後や2回目以降はどう書けばよいのかという点です。

実際の相談でも、このあたりで手が止まる方は少なくありません。

申請書は一見すると記入項目が多く見えますが、自分で書くのは基本的に1ページ目と2ページ目です。

3ページ目は勤務先、4ページ目は医師等が記入します。

ページごとの役割を分けて考えると、かなり整理しやすくなります。

• 傷病手当金支給申請書4ページの役割と記入者
• 1ページ目・2ページ目の具体的な書き方
• 会社や医師に証明を依頼するタイミング
• 2回目以降や退職後に申請するときの注意点

傷病手当金申請書の書き方と全体像

傷病手当金申請書を書く前に、まず4ページそれぞれの役割を確認しておきましょう。

本人がすべてを記入する書類ではなく、本人・事業主・療養担当者の3者で完成させる仕組みです。

特に初回申請では、 待期3日間を含めて申請期間をどこから書くのか 、会社と医師へいつ証明を依頼するのかを先に把握しておくと、書き直しや提出の遅れを防ぎやすくなります。

4ページの記入者と提出までの流れ

協会けんぽの傷病手当金支給申請書は、基本的に4ページで構成されています。

それぞれ記入する人が違うため、最初に役割を整理しておくことが重要です。

本人が自分で記入するのは、原則として1ページ目と2ページ目です。

3ページ目については勤務先へ、4ページ目については主治医などの療養担当者へ証明を依頼します。

初めて申請する方からは、「自分が全部書いてから会社へ提出するのでしょうか」と聞かれることがありますが、本人欄、会社欄、医師欄をそれぞれ適切な人が完成させる必要があります。

申請は対象期間が終わってから行う

重要なのは、 申請したい期間が終わる前には、その期間について申請できない という点です。

たとえば、9月1日から9月30日までを申請期間とする場合、9月30日までの勤務状況や療養状況が確定してから事業主や医師の証明を受けることになります。

将来の休業予定を見込みで証明してもらう手続きではありません。

長期休職の場合、実務では1か月程度の単位で区切って申請するケースが多くあります。

申請期間は暦で3か月以内とされているため、長期間を申請する場合には申請書を分けます。

傷病手当金そのものの受給条件や申請全体の流れから確認したい方は、 傷病手当金の申請方法を初めての方向けに解説した記事 もあわせて確認してください。

1ページ目の記入例と振込先の書き方

1ページ目は、被保険者本人の基本情報と傷病手当金の振込先を記入するページです。

難しい項目は多くありませんが、健康保険の記号・番号や口座情報の書き間違いには注意してください。

記号・番号は資格情報を確認する

被保険者の記号・番号は、資格情報のお知らせなどに記載されている内容を確認して記入します。

数字などは指定された欄へ左づめで記入します。

退職後に継続して傷病手当金を申請する場合も、在職していたときの記号・番号を使用します。

枝番については記入しません。

記号・番号が分からない場合にはマイナンバーを記入して申請することもできますが、その場合には番号確認と身元確認のための書類が必要になります。

記号・番号が分かるのであれば、通常はそちらを記入した方がシンプルです。

氏名・住所・電話番号を記入する

氏名、氏名のカタカナ、生年月日、郵便番号、住所、電話番号などを申請者本人の情報で記入します。

カタカナ氏名は振込手続きにも使用されるため、口座名義との関係も意識して正確に記入しましょう。

姓と名の間を1マス空けるなど、申請書の記載方法に沿って記入します。

なお、被保険者本人が亡くなり相続人が申請する場合には、通常の本人申請とは扱いが異なります。

申請者となる相続人の情報や続柄を確認できる書類などが必要になることがあります。

公金受取口座を使うか選択する

現在の申請書には、公金受取口座を利用するかどうかを選択する欄があります。

公金受取口座の利用を希望する場合には、マイナポータルなどで登録されている口座への振込みとなり、通常はその下の振込先指定口座を記入する必要はありません。

一方、公金受取口座を利用しない場合には、申請者本人名義の金融機関口座を記入します。

金融機関名、支店名、預金種別、口座番号を間違えないように確認してください。

公金受取口座を希望する選択をしたうえで別の振込口座も記入した場合には、公金受取口座が優先される扱いがあります。

どの口座へ振り込んでほしいのかを確認してから記入しましょう。

2ページ目の申請期間と待期の書き方

2ページ目で特に迷いやすいのが「療養のために休んだ期間」、つまり申請期間です。

初回申請では、傷病手当金が実際に支給され始める4日目からではなく、 待期3日間の初日から記入する のがポイントです。

待期完成の初日から記入する

傷病手当金では、療養のため仕事を休み始めてから連続する3日間の待期を完成させる必要があります。

傷病手当金の支給対象になるのは原則として4日目以降ですが、初回申請書の申請期間は待期3日間を含めて記入します。

たとえば、9月1日から連続して休み、9月1日・2日・3日の3日間で待期が完成した場合、初回の申請期間は9月4日からではなく、9月1日から記入する考え方です。

待期期間には個別の勤務状況が関係するため、「3日休めば必ず4日目から受け取れる」とだけ覚えるのではなく、実際の休業日や出勤状況を確認することが大切です。

申請期間は3か月以内に分ける

傷病手当金の申請期間は暦で3か月以内とされています。

そのため、半年間休職したからといって半年分を1枚にまとめるのではなく、複数の申請書へ分けます。

実務上は、会社の給与締めや医療機関への証明依頼のしやすさから、1か月単位で申請するケースが多くあります。

特に適応障害やうつ病などで休職が長期化する場合には、毎月の通院時期、会社の給与締め日、医師へ書類を依頼できる時期をあらかじめ確認しておくと、申請が滞りにくくなります。

仕事の内容や傷病名の記入例

2ページ目には、仕事の内容、傷病名、発病または負傷年月日、傷病の原因などを記入する欄があります。

ここでは抽象的に書きすぎないことと、医師の証明内容との整合性を意識することがポイントです。

仕事の内容は具体的に書く

仕事の内容について、単に「会社員」「事務」「製造業」などと書くだけでは、実際にどのような仕事をしていたのか分かりにくくなります。

たとえば、次のように実際の仕事内容が分かる表現にします。

• 経理担当事務
• 顧客対応を行う営業職
• 自動車組立作業
• システム開発を行うプログラマー
• 法人役員

傷病手当金では、療養のため従前の仕事に就くことができるかどうかが重要になります。

そのため、仕事の内容は医師が労務不能を判断する際にも関係する情報です。

退職後に申請するときは、新しい仕事の内容ではなく、傷病手当金の対象となった在職時の仕事の内容を記入します。

傷病名は医師欄との一致を確認する

傷病名や発病・負傷年月日については、4ページ目の療養担当者記入欄との関係を確認します。

本人が認識している傷病名と医師が証明する傷病名が食い違うと、内容確認が必要になる可能性があります。

申請書上、療養担当者が記載した傷病と同じ場合には、その旨を示す欄を使用します。

適応障害、うつ病、腰痛など、本人が日常的に使っている呼び方と医師が診断書や申請書へ記載する傷病名が必ずしも完全に同じとは限りません。

自己判断で病名を作らず、医師の証明内容を確認してください。

仕事中や通勤中のケガは労災を確認する

傷病の原因については、業務外、仕事中、通勤途中のいずれに該当するのかを確認します。

仕事中や通勤途中に発生した病気やケガは、原則として健康保険の傷病手当金ではなく労災保険の対象を検討します。

労災認定を受けている場合、請求中の場合、まだ請求していない場合で申請書の記入内容も変わります。

業務災害かどうか判断に迷うケースでは、自己判断だけで健康保険へ申請せず、労働基準監督署や専門家へ確認することをおすすめします。

また、交通事故やけんかなど第三者の行為によって負傷した場合には、傷病手当金支給申請書とは別に第三者行為による傷病届が必要になることがあります。

事業主欄と医師欄は誰に頼む？

3ページ目は事業主記入用、4ページ目は療養担当者記入用です。

本人が内容を分かる範囲で代わりに書くのではなく、それぞれ勤務先と医師等へ証明を依頼します。

3ページ目は勤務先へ依頼する

3ページ目では、会社が申請期間中の勤務状況や賃金支払状況を証明します。

会社は出勤した日、所定労働時間の一部でも働いた日、待期初日に早退した場合などを確認し、申請書へ記載します。

また、休んでいる期間中に支給された給与や各種手当についても確認します。

たとえば、有給休暇を取得した日の賃金や、欠勤していても支給される住宅手当、扶養手当、通勤手当などは、傷病手当金との調整に関係することがあります。

一方で、実際に支給していない賃金を0円として一つずつ記載する必要はありません。

また、出勤日に対して支払われた残業手当など、傷病手当金との調整対象として扱わないものもあります。

事業主が証明する日も、申請対象期間が経過した後の日付になります。

なお、協会けんぽへの傷病手当金申請では、通常、出勤簿や賃金台帳のコピーを申請者が追加で添付する必要はありません。

不必要な個人情報を含む書類までまとめて送らないようにしましょう。

4ページ目は主治医などへ依頼する

4ページ目は、療養担当者である医師等が記入するページです。

主な記載内容には、患者氏名、傷病名、初診日、発病または負傷年月日、労務不能と認めた期間、主な症状や経過、治療内容などがあります。

ここで重要なのは、医師が単に「病気である」と証明するだけではなく、 その病気やケガによって従前の仕事に就くことができなかった期間 を医学的な立場から証明する点です。

そのため、診察の際には自分の仕事内容や、仕事を続けることが難しい具体的な症状を主治医へ正確に伝えておくことが重要です。

申請書を医療機関へ依頼する方法は、診察時に主治医へ直接渡す場合、受付や文書窓口へ預ける場合など医療機関によって異なります。

文書料がかかることもありますので、依頼時に確認してください。

転院している場合など、一つの申請期間について複数の医療機関の証明が必要になるケースもあります。

主治医が変わり、療養担当者記入欄が複数に分かれる場合には申請書自体を分けることもあります。

傷病手当金申請書の書き方と注意点

基本的な記入方法が分かったら、次は実際の申請で間違えやすいケースを確認していきます。

傷病手当金は、初回と2回目以降、在職中と退職後で書き方が一部変わります。

また、有給休暇を使っている場合や公的年金、労災保険から給付を受けている場合には支給額の調整が行われることがあります。

書類を提出してから修正するより、本人欄・事業主欄・医師欄の内容がそろっているかを提出前に確認する方がスムーズです。

傷病手当金申請書はどこでもらえる？

協会けんぽに加入している方は、傷病手当金支給申請書を協会けんぽの公式サイトから入手できます。

手書き用の申請書だけでなく、記入例や入力用ファイルも用意されています。

勤務先の人事・総務担当者から申請書を受け取れる会社もありますが、会社からしか入手できない書類ではありません。

協会けんぽの申請書については、 全国健康保険協会の傷病手当金支給申請書ページ で確認できます。

健康保険組合の場合は専用様式を確認する

ここまでの記事では協会けんぽの申請書を前提に説明していますが、勤務先が健康保険組合へ加入している場合には注意が必要です。

傷病手当金という制度自体は共通していても、申請書の様式、添付書類、提出方法、会社を経由するかどうかなどが健康保険組合によって異なることがあります。

そのため、自分の勤務先が協会けんぽなのか健康保険組合なのか分からない場合には、資格情報のお知らせやマイナポータルの健康保険資格情報などを確認してください。

協会けんぽでは電子申請も選択できる

協会けんぽでは電子申請も案内されています。

電子申請では入力時のチェックによって記載漏れを防ぎやすく、申請後の処理状況を確認できるメリットがあります。

紙で申請する場合は、加入している協会けんぽ支部へ郵送します。

加入支部は資格情報のお知らせやマイナポータルの資格情報から確認できます。

会社の運用によっては、事業主証明を受けた後、そのまま会社が取りまとめて提出することもあります。

一方、本人が会社と医師から証明を受け、完成した申請書を自分で提出するケースもあります。

様式や電子申請の運用は変更される可能性があります。

正確な情報は公式サイトをご確認ください 。

2回目以降の申請書の書き方

休職が続く場合、傷病手当金は一度申請して終わりではありません。

2回目以降も、対象期間ごとに申請書を作成します。

基本的な書き方は初回と同じですが、大きく違うのは待期の扱いです。

2回目から待期3日間をやり直す必要はない

同じ傷病について休業が継続している場合、待期3日間は初回に完成していれば、申請するたびにやり直すものではありません。

たとえば、初回を9月1日から9月30日まで申請したのであれば、休業が続く2回目は原則として10月1日から次の申請期間を記入する形になります。

実際の期間設定は給与締めなど会社の運用によって異なることがありますが、前回の申請期間と今回の申請期間の間に意図しない空白や重複がないか確認してください。

会社と医師の証明は原則として毎回必要

2回目以降であっても、在職中であれば事業主の勤務・賃金証明を受け、医師からもその申請期間について労務不能の証明を受けます。

「一度医師に傷病手当金を書いてもらったので、翌月から本人欄だけでよい」というものではありません。

特にメンタル不調などで長期間休職している場合には、毎月の診察時期と申請期間を合わせて管理しておくことをおすすめします。

申請書を医療機関へ持参するタイミングを決めておくだけでも、数か月分の申請が滞留するのを防ぎやすくなります。

また、傷病手当金には支給可能な期間があります。

現在は同一の病気やケガについて支給開始日から通算して1年6か月が基本となります。

詳しい数え方については、 傷病手当金の1年6か月と通算期間の考え方 で詳しく解説しています。

退職後に申請する場合の書き方

退職したからといって、傷病手当金が必ずその時点で終了するわけではありません。

一定の要件を満たしている場合には、資格喪失後も継続して傷病手当金を受けられる可能性があります。

ただし、退職後から新たに傷病手当金を開始できる制度ではありません。

在職中の時点で要件を満たしていることが重要です。

退職後の継続給付には要件がある

協会けんぽの案内では、退職後も傷病手当金を継続して受けるためには、主に次の点を確認します。

• 資格喪失日の前日までに継続して1年以上被保険者であること
• 資格喪失日の前日に傷病手当金を受けている、または受けられる状態であること
• 資格喪失後も同じ傷病によって労務不能の状態が続いていること

この「1年以上」の確認では、任意継続被保険者、国民健康保険などの期間を単純に通算できるわけではありません。

また、退職日前後の勤務状況は受給可否に影響する重要なポイントになることがあります。

退職日そのものに出勤するケースなどでは、継続給付の要件を満たさなくなる可能性もあるため、退職前に確認しておくことが重要です。

退職後の本人欄は在職時の情報を使う

退職後に申請する場合、健康保険の記号・番号は退職前に使用していたものを記入します。

仕事の内容についても、現在無職だから「無職」と記入するのではなく、傷病手当金の対象となった在職時の仕事内容を記入します。

一方、 資格喪失日以降の期間だけを申請する場合には、事業主記入欄は空欄で提出します。

退職後も以前の勤務先に毎月3ページ目を書いてもらわなければならないと考えている方がいますが、資格喪失後の期間についてはその必要はありません。

ただし、在職期間を含む申請や、退職直前の勤務・賃金状況について証明が必要な場合には会社とのやり取りが生じます。

退職後に年金を受けている場合

資格喪失後の期間について傷病手当金を申請し、老齢または退職を支給事由とする公的年金を受給している場合には、申請書上の年金に関する確認欄も重要になります。

傷病手当金と年金との間で支給額の調整が行われる場合があるため、該当する方は基礎年金番号、年金コード、支給開始年月日、年金額など、申請書で求められている情報を確認してください。

有給を使った日の記入と支給調整

休職前後に有給休暇を使っている場合、「有給の日は傷病手当金の申請書に入れてよいのでしょうか」という相談もよくあります。

結論として、有給休暇を使った日が申請期間に含まれること自体はあります。

ただし、有給休暇について賃金が支払われるため、その日の傷病手当金との間で調整が行われます。

有給休暇でも待期に含まれる場合がある

傷病手当金の待期は、「給与が支払われなかった3日間」という制度ではありません。

療養のため仕事に就くことができなかった状態が連続しているかどうかがポイントです。

そのため、療養のため休んでいた日に有給休暇を取得していても、待期3日間に含められる場合があります。

一方、傷病手当金が実際に支給される日について給与が支払われている場合には、その給与額との調整が行われます。

本人欄と事業主欄の内容を合わせる

申請期間中に有給休暇の賃金など報酬を受けている場合には、本人記入欄で報酬を受けた旨を回答し、会社側も事業主記入欄へ必要な賃金情報を記載します。

本人が「給与を受けていない」と回答している一方で、会社欄には有給休暇の賃金が記載されていると、内容の確認が必要になる可能性があります。

傷病手当金の日額よりもその日に支払われる給与の方が多ければ、原則としてその日の傷病手当金は支給されません。

給与額の方が少ない場合には、差額が支給される場合があります。

傷病手当金が実際にいくらになるのかについては、給与との調整だけでなく標準報酬月額も関係します。

金額を具体的に確認したい方は、 傷病手当金の金額早見表と計算方法 も参考にしてください。

よくある記入ミスと必要な添付書類

傷病手当金申請書は、難しい計算を自分でする書類ではありません。

しかし、本人、会社、医師という複数の人が記入するため、期間や内容の食い違いが起こりやすい手続きです。

私が実務上特に確認したいのは、申請期間、傷病名、給与の有無の3点です。

よくある記入ミス

ケースによって必要になる添付書類

傷病手当金は、全員が同じ添付書類を出すわけではありません。

申請者の状況によって追加書類が必要になります。

• 支給開始日前12か月以内に事業所を変更した場合などの健康保険加入状況等申告書
• 年金を受給し、マイナンバーによる情報照会を希望しない場合の年金関係書類
• 労災の休業補償給付を受けている場合の支給決定通知書のコピー
• 交通事故など第三者行為による傷病の場合の第三者行為による傷病届
• 相続人が申請する場合の続柄を確認できる戸籍関係書類など
• マイナンバーを記載して申請する場合の本人確認書類

特に見落としやすいのが、傷病手当金の支給開始日前12か月以内に転職などで事業所が変わっているケースです。

定年後に再雇用され、健康保険の記号・番号が変わった場合なども追加確認が必要になることがあります。

不要な書類まで添付しない

「念のため」と考えて、給与明細、賃金台帳、出勤簿、診断書など手元にある資料をすべて同封したくなるかもしれません。

しかし、協会けんぽが求めていない書類をむやみに添付する必要はありません。

傷病手当金支給申請書の事業主記入欄には、勤務状況や賃金支払状況を事業主が証明する仕組みが用意されています。

通常は、出勤簿や賃金台帳のコピーまで添付する必要はありません。

また、傷病手当金の請求権には時効があります。

労務不能であった日ごとに、その翌日から2年が基本となるため、長期間申請を放置しないようにしてください。

傷病手当金申請書の書き方まとめ

傷病手当金申請書は4ページありますが、本人が自分で記入するのは基本的に1ページ目と2ページ目です。

3ページ目は勤務先、4ページ目は医師等へ証明を依頼します。

初めて申請する場合に特に重要なのは、 初回の申請期間を待期3日間の初日から書くこと、申請期間が終わってから会社と医師の証明を受けること、長期間を申請するときは3か月以内で申請書を分けること です。

傷病手当金は、病気やケガで働けない期間の生活を支える重要な制度です。

その一方で、本人だけで完結する手続きではなく、会社の勤務・賃金証明と医師の労務不能の証明がそろって初めて審査を進められます。

特に長期休職では、申請を何か月もためてしまうと、その後に会社や医療機関へ複数月分の証明を依頼することになり、本人の負担も大きくなります。

1か月程度を目安に定期的に申請する運用にしておくと管理しやすいでしょう。

協会けんぽでは、審査の結果支払い可能と判断された場合、受付日から10営業日以内の支払いが案内されています。

ただし、不備や確認事項がある場合など、個別の事情によって手続きに時間がかかる可能性があります。

生活費の見通しを立てる際は、日数を固定的に考えすぎない方が安全です。

また、健康保険組合へ加入している場合は、この記事で説明した協会けんぽの様式とは異なることがあります。

加入している健康保険を確認したうえで、最新の申請書と記入例を使用してください。

傷病手当金は、退職、年金、労災、給与の一部支給などが重なると判断が複雑になります。

一般的な記入例だけで判断できないケースもありますので、最終的な判断は専門家にご相談ください。