傷病手当金の再発は２回目ももらえる？条件と注意点を整理

こんにちは。

もりおか社会保険労務士事務所、社会保険労務士の川熊です。

傷病手当金を受給したあとに同じ病気が再発して再び休職する場合でも、前回の傷病手当金に支給可能な日数が残っていれば、原則としてその残りの範囲で再び支給を受けられる可能性があります。

復職したからといって、1年6か月が最初からリセットされるわけではありません。

一方、同一傷病について通算1年6か月分をすでに受け切っている場合は、原則として同じ傷病による傷病手当金は終了します。

ただし、一度治癒したと評価できる状態が相当期間続いたあとに発症した場合などは、社会的治癒が認められ、別の傷病として扱われる可能性があります。

実務では、前回の休職から何年たったかだけで判断しようとしてしまうケースが少なくありません。

大切なのは、最初の支給開始日、実際に支給された期間、復職後の勤務状況、通院や服薬の状況などを整理することです。

この記事では、傷病手当金の再発で迷いやすいポイントを順番に解説します。

• 同じ病気で2回目の傷病手当金を受ける条件
• 通算1年6か月と残りの支給期間の考え方
• 社会的治癒と再発時の待期期間の扱い
• 転職・退職後の再発と申請手続きの注意点

傷病手当金は再発でももらえる？

傷病手当金の再発を考えるときは、まず前回と今回が同一傷病として続いているのか、それとも一度治癒した後の別の傷病として扱われる可能性があるのかを分けて考えます。

さらに、同一傷病であれば、前回までに傷病手当金を何日受給しているかを確認することが重要です。

同じ病気の2回目も受給できる？

一度傷病手当金を受けた病気で復職し、その後に同じ病気のため再び働けなくなったとしても、 2回目だから傷病手当金を受けられないというルールではありません。

同一傷病について前回から引き続く傷病として扱われる場合は、最初に傷病手当金の支給を開始したときに設定された支給期間のうち、まだ支給されていない日数が残っていれば、その範囲内で再度支給を受けられる可能性があります。

たとえば、同じ病気で傷病手当金を受けたあと、いったん復職して1年間勤務し、その後に再び休職したケースを考えてみましょう。

復職していた1年間について傷病手当金が支給されていなければ、その1年間がそのまま支給日数として消費されるわけではありません。

この点は、2022年1月から傷病手当金の支給期間が通算化されたことによる大きな変更です。

以前の制度のイメージで「最初に休んでから1年6か月たったから、もう終わっている」と判断すると、現在の制度とは結論が異なることがあります。

ただし、再び休めば自動的に支給されるわけではありません。

再休職した期間についても、療養のため労務不能であることや給与の支払い状況など、傷病手当金の支給要件を満たしているかは確認されます。

2回目以降の申請についても審査は行われます。

同一傷病は通算1年6か月が上限

現在の傷病手当金は、同一の疾病または負傷と、それによって発生した疾病について、 支給を開始した日から通算して1年6か月分 が支給期間の基本となります。

2022年1月1日の法改正前は、原則として支給開始日から暦の上で1年6か月が経過すると支給期間が終了する仕組みでした。

現在は、途中で仕事に復帰するなどして傷病手当金が支給されなかった期間があれば、その期間を除いて残りの日数を利用できる仕組みに変わっています。

たとえば、前回の休職でおおむね8か月分を受給した後に復職した場合、単純化すれば残りはおおむね10か月分というイメージになります。

ただし、実際の傷病手当金は「18か月分」と機械的に月単位で数えるわけではありません。

最初の支給開始日から暦に従って算出した総支給日数を基に管理されるため、正確な残日数は加入している健康保険へ確認するのが確実です。

また、給与や障害年金、出産手当金などとの調整により傷病手当金が全額不支給となった期間については、支給期間が減少しない場合があります。

一方で、差額として傷病手当金が一部支給された期間は支給期間に算入されます。

支給期間の数え方について詳しく確認したい方は、 傷病手当金の1年6か月の数え方と終了後の扱い も参考にしてください。

1年6か月後の再発はどうなる？

同一傷病について傷病手当金の支給可能日数をすべて使い切ったあとに、その病気のため再び働けなくなった場合は、 同じ一連の傷病として扱われる限り、原則として新たな傷病手当金は支給されません。

ここでよくある誤解が、「1年6か月受給したあと、3年働けばまた1年6か月もらえる」といった考え方です。

傷病手当金には、一定の年数が経過すれば自動的に支給期間がリセットされるという規定はありません。

一方で、前回の病気が一度治癒したものと評価され、その後相当期間にわたり通常の社会生活や勤務を行ったあとに同じ病名の病気が発症した場合には、後ほど説明する社会的治癒の考え方によって、新たな傷病として扱われる可能性があります。

傷病手当金を受け切ったあとも長期間働けない状態が続く場合には、障害年金が関係することもあります。

障害年金は傷病手当金とは別の制度で、原則として初診日から1年6か月を経過した障害認定日などにおける障害状態や保険料納付要件等によって判断されます。

同じ傷病について障害厚生年金等と傷病手当金の両方が関係する場合には併給調整が行われることがありますので、単純に両方を満額受け取れるとは限りません。

また、退職後も病気のためすぐに働くことができない場合には、雇用保険の基本手当をすぐに受けるのではなく、受給期間延長の手続きが必要となる場合があります。

傷病手当金が終了したからといって、その翌日から失業給付へ自動的に切り替わる制度ではない点にも注意してください。

社会的治癒なら再受給できる可能性

傷病手当金の再発を考えるうえで重要になるのが、 社会的治癒 という考え方です。

健康保険における同一傷病の判断では、単に医師から「完治」と言われたかどうかだけではなく、社会通念上、前の傷病が治癒したものと評価できる状態だったかという観点が用いられることがあります。

厚生労働省が示している過去の行政解釈では、治癒の認定は必ずしも医学的判断だけによらず、症状が認められない状態で相当期間勤務したあとに同じ病名の病気を発症した場合には、別個の疾病として扱う考え方が示されています。

一般に判断材料となるのは、次のような事情です。

• 前回の傷病手当金が終了した時点の症状
• その後に症状が消失していたか
• 継続的な治療や服薬が必要だったか
• 通常勤務をどの程度継続していたか
• 今回の発症までの経過

社会的治癒が認められれば、前回とは別の傷病として扱われ、新たな支給開始日を基準として改めて傷病手当金を受給できる可能性があります。

その場合は、前回の残り日数を使うのではなく、新たな傷病として支給要件を確認することになります。

一方、単に一度復職したという事実だけで社会的治癒になるわけではありません。

短期間の復職を挟んで再び同じ症状で休職した場合や、復職中も継続して治療を受けていた場合などは、一連の同一傷病と判断される可能性があります。

厚生労働省の「こころの耳」でも、同一疾病であっても一旦治癒して相当期間就業した後の再発については別の傷病として扱われる可能性がある一方、最終的な判断は保険者が行うとされています。

詳しくは 厚生労働省「こころの耳」の傷病手当金に関するQ&A も確認してください。

社会的治癒は何年で認められる？

社会的治癒について、「3年たてば認められるのか」「5年間働けばリセットされるのか」といったご質問がありますが、 傷病手当金には社会的治癒を認める一律の年数基準はありません。

したがって、「3年経過すれば必ず社会的治癒」「5年あれば確実」といった説明はできません。

期間は重要な判断材料の一つですが、それだけで結論が決まるものではありません。

厚生労働省の資料で紹介されている過去の裁決例では、精神疾患について、前回の受給期間終了から再請求までの期間が約3か月にすぎなかった事案で、疾患の性質や症状の経過などを踏まえ、社会的治癒が認められなかった例があります。

ただし、この裁決例から「3か月は不可で、1年なら可」といった線引きをすることもできません。

実際には、休職終了後にどの程度安定して通常勤務をしていたのか、治療が必要な状態であったのか、服薬内容はどのようなものだったのかなど、個別事情を確認していきます。

特に継続的な通院や治療目的の服薬が続いている場合は、前の傷病の治療が継続していると評価される可能性があります。

ただし、受診や服薬があるという事実だけで機械的に社会的治癒が否定されるわけではなく、治療内容や病状を含めた個別判断になります。

本人が申請書上で「治っていた」と自己判断するだけでは足りません。

前回から今回までの経過を主治医に正確に説明するとともに、加入している健康保険へ確認することが大切です。

傷病手当金の再発時に確認する手続き

再発後に実際の申請を進めるときは、前回と同じ傷病の続きなのか、新たな傷病なのかによって待期期間や支給期間の考え方が変わります。

また、退職や転職を挟んでいる場合には、在職中の再休職とは別のルールが関係することがあります。

再発時に待期3日は必要？

前回と同一の傷病として傷病手当金の残りの支給期間を利用する場合には、 原則として新たな3日間の待期を取り直す必要はありません。

最初の傷病手当金の申請時にすでに待期3日が完成しており、その傷病に関する同じ傷病手当金の支給が再開するという考え方になるためです。

たとえば、うつ病で傷病手当金を受給し、その後復職したものの、数か月後に同じ一連のうつ病によって再び休職した場合を考えます。

前回からの同一傷病であり、支給可能日数も残っていると判断されれば、再休職のたびに3日間の待期を設ける仕組みではありません。

一方、社会的治癒が認められて別の傷病として扱われる場合や、前回とは全く別の病気やけがで傷病手当金を申請する場合には、新しい傷病として 連続する3日間の待期 が必要になります。

待期期間は、療養のため働くことができない状態で連続した3日間が必要です。

一般には土日や会社の公休日、有給休暇を使用した日であっても、労務不能であれば待期期間に含めることができます。

ただし、今回の再休職が本当に前回と同一傷病として継続するのか、それとも新たな傷病として扱われるのかによって結論が変わります。

社会的治癒が問題となるようなケースでは、待期期間についても加入先の保険者へ確認しておくと安全です。

うつ病や適応障害の再発時の注意点

うつ病や適応障害などのメンタルヘルス不調では、傷病手当金の再発に関する判断が特に難しくなりやすいです。

理由の一つは、受診した時期や医療機関によって診断名が変わることがあるためです。

たとえば、前回は適応障害、今回はうつ病と診断されていたとしても、 病名が違うという理由だけで別の傷病になるとは限りません。

反対に、申請書に記載された傷病名が同じであっても、前回の疾病が社会的に治癒した後に新たに発症したと判断されれば、別の傷病として扱われる余地があります。

メンタルヘルス疾患の場合、一定期間症状が改善したあと再び悪化するなど、状態に波があることも珍しくありません。

そのため、短期間復職したという事実だけを見て「いったん治った」と判断できるとは限りません。

社会的治癒が問題となる場合には、前回の休職終了時の状態、その後の通院・服薬状況、通常勤務ができていた期間、今回の症状が発生した経緯などが重要になります。

会社側も注意が必要です。

傷病手当金の同一傷病の判断と、会社の就業規則における休職期間の通算は別の問題だからです。

就業規則に「同一または類似の事由による再休職は前回の休職期間と通算する」といった規定がある場合、健康保険上は傷病手当金を受給できても、会社の休職可能期間が残っていないケースも考えられます。

傷病手当金が受けられる期間と会社に在籍して休職できる期間は同じ制度ではありません。

会社側では、 休職制度を定める就業規則上のポイント も別に確認する必要があります。

がんやヘルニアの再発は同一傷病？

がんや椎間板ヘルニアについても、傷病手当金の再発では「病名が同じか」だけではなく、医学的な関連性や前回からの経過を確認します。

たとえば、がん治療では、手術後に一度仕事へ戻り、その後も抗がん剤治療や定期的な療養を行いながら勤務し、再発や転移によって再び休職することがあります。

このように前回の疾病との医学的な関連性が認められる場合には、同一傷病またはこれにより発した疾病として扱われる可能性があります。

傷病手当金では、同じ疾病そのものだけでなく、 その傷病によって直接的かつ医学的に発生した疾病 も支給期間の判定上、関連する傷病として扱われる場合があります。

一方、がん治療を終了して症状もなく、治療を必要としない状態で相当期間通常勤務を続け、その後に発症したケースなどでは、社会的治癒の検討が必要になることがあります。

椎間板ヘルニアについても同様です。

以前と同じ部位の症状が継続・再燃したのか、新たな外傷などを原因として別の傷病が発生したのかによって判断が変わる可能性があります。

そのため、がんやヘルニアなどで再発後の傷病手当金を申請するときは、主治医に前回の病気や治療歴を正確に伝えることが重要です。

医療機関を変更している場合には、現在の主治医が前回の経過を十分把握していないこともありますので、過去の治療内容を整理しておくとよいでしょう。

転職や退職後に再発した場合

傷病手当金の再発では、復職後に転職したケースや、傷病手当金を受給したまま退職したケースもあります。

ここは在職中の再休職とは分けて考える必要があります。

まず、退職後に傷病手当金を継続して受ける制度があります。

資格喪失日の前日までに継続して1年以上健康保険の被保険者であり、資格喪失時点で傷病手当金を受けているか、受けられる状態であるなどの要件を満たせば、資格喪失後も残りの期間について継続給付を受けられる可能性があります。

ただし、資格喪失後の継続給付には重要な注意点があります。

退職後にいったん働くことができる状態まで回復した場合、その後に同じ病気で再び労務不能となっても、資格喪失後の継続給付を再開することはできません。

これは、在職中であれば復職期間を挟んで残りの日数を利用できる現在の通算制度と大きく異なる点です。

また、任意継続被保険者になった後に新しく発生した病気やけがについては、原則として傷病手当金は支給されません。

任意継続中に受けられる傷病手当金があるとすれば、在職中からの資格喪失後の継続給付に該当する場合です。

国民健康保険についても、会社員が加入する健康保険と同じ一般的な傷病手当金制度が設けられているわけではありません。

転職して新しい会社の健康保険へ加入した後に再発した場合は、新しく加入した保険者への申請を検討することになります。

ただし、 転職した、会社が変わった、健康保険証の情報が変わったという理由だけで、前回の同一傷病が自動的にリセットされるとは考えない方が安全です。

前回の傷病手当金の受給状況や今回の傷病との関係が確認される可能性がありますので、転職後の再発では、新しい保険者に前回の受給歴を伝えたうえで取扱いを確認してください。

再発時の申請方法と必要書類

再発によって傷病手当金を再び申請するときも、基本的には通常の傷病手当金支給申請書を使用します。

協会けんぽの場合、申請書には被保険者本人が記載する欄、勤務状況や賃金支払い状況を会社が証明する欄、療養担当者である医師が意見を記載する欄があります。

私が実務で再発時の相談を受ける場合、まず確認したいのは次の内容です。

1. 前回の傷病手当金の支給開始日
2. これまで実際に支給された期間
3. 前回の休職後に復職した時期
4. 復職後の通院・服薬・勤務状況
5. 今回再び労務不能となった時期

以前の支給決定通知書などが手元に残っている場合は、一度確認しておきましょう。

支給開始日や受給期間が分からないまま「たぶんまだ残っている」と考えるより、保険者へ確認した方が確実です。

医師には、今回働くことができなくなった期間について意見を記載してもらいます。

再発の場合には、以前にも同じ病気で休職したことがあること、復職後の経過、今回の症状がいつ頃から悪化したかなども正確に伝えてください。

会社側は、申請期間における出勤状況や給与の支払い状況を証明します。

有給休暇を使用した日や給与、手当等が支払われている場合には、傷病手当金の支給額との調整が生じることがあります。

長期間申請する場合には、協会けんぽは給与の締切日ごとなど、1か月単位で申請する方法を案内しています。

協会けんぽでは、審査の結果支給可能であれば、受付日から10営業日以内に支払う取扱いが案内されていますが、記載不備や追加確認がある場合などは時間がかかる可能性があります。

また、傷病手当金の請求権には時効があります。

労務不能であった日ごとに、その翌日から2年で時効となるため、過去分をまとめて申請しようとしている場合には注意が必要です。

申請書の記入方法や提出までの流れについては、 傷病手当金の申請方法と書類の書き方 で詳しく整理しています。

協会けんぽへ加入している方は、現在の申請書や提出方法について 全国健康保険協会の傷病手当金の案内 も確認してください。

傷病手当金の再発で迷ったときの整理

傷病手当金の再発については、最初から社会的治癒を考えるより、順番に事実を整理すると判断しやすくなります。

前回と同じ一連の傷病で、通算1年6か月の支給可能日数が残っているのであれば、その残りの範囲で再び傷病手当金を受けられる可能性があります。

この場合、原則として3日間の待期を取り直す必要もありません。

反対に、同一傷病について支給期間をすべて使い切っている場合には、その一連の傷病について再び1年6か月が始まるわけではありません。

一度治癒した状態が相当期間続いていたのであれば、社会的治癒として別傷病になる可能性を検討します。

そして、社会的治癒について「3年たてば大丈夫」といった一律の基準はありません。

病名だけでも決まりません。

前回の病状、その後の治療状況、勤務状況、今回の発症との関係を保険者が個別に判断します。

また、傷病手当金の支給期間と会社の休職期間は別の制度です。

傷病手当金が残っていても会社の休職期間が満了することがありますし、反対に会社の休職期間が残っていても傷病手当金を受け切っているケースもあります。

傷病手当金の再発で最も大切なのは、「2回目だからもらえるか、もらえないか」と考えるのではなく、前回から今回までの経過を時系列で整理することです。

最初の支給開始日と残りの支給期間を確認したうえで、同一傷病なのか、社会的治癒の可能性があるのかを一つずつ確認していきましょう。